讓生命有尊嚴善終

讓生命有尊嚴善終

　　健保IC卡即將開放加註安寧緩和醫療意願，免除病患不必要的過度醫療急救行為，採取病患自主善終的政策，這對放棄急救意願的普及性而言，可說是有其正面的影響。

　　依「安寧緩和醫療條例」規定，國人可在生前意識清楚時立下意願書，主要是在臨終時選擇自己是否接受心肺復甦或安寧緩和醫療。就醫師而言，不管任何情況都必須竭盡所能救治病人，但在搶救有時必須使用心肺復甦術，可是但有部分只能恢復心跳，未能使病患恢復意識，產生所謂的植物人；其次，若對病危的人施以心肺復甦術，結果往往只會增加病人的痛苦。

　　因此，簽署「不施行心肺復甦」意願書，可以使臨終病人可不再受折磨，能自主善終，維持死亡的尊嚴。

　　放棄救助生命對一般人而言，是殘酷的行為，但以生命倫理而言，如果在特定的情況下，放棄救助生命是一種對生命的尊重的話，則對生命而言就不違背倫理。德國哲學家海德格在他的名著《存在與時間》定義說：「人是『向死的存在』。」也就是說「人人終必死亡」。我們必須認清死是人生過程的一部分，生和死本是一體，必須以相同的態度對待，有尊嚴的生命就必須有尊嚴的善終。

　　中國傳統注重厚葬及慎終追遠，不過隨時空移轉，現代工業社會對處理死亡的方式已機械化，但已故哲學家傅偉勳教授認為：「即使面臨機械化現象，仍要在傳統和現代化間保持適當的平衡，盡量使病患在他生命的最後時刻，能心平氣和且有人性尊嚴地離開人間，這就是死亡的尊嚴。」

　　因此健保卡加註安寧緩和醫療意願書，在某種意義上，可使國人省思死亡的尊嚴，透過對死亡的了解，更懂得珍惜人生，知道生命的意義和責任。佛家教人參透生死大事，要人「大死一番，再活現成」，唯有參透死亡才可能有據實的生活，並承擔與生俱來的痛苦和責任，因此，加註意願書非但有助建立精神生活的價值系統，更有助國人在面對死亡時，展現從容的情懷與態度。

　　葉素月

自殺者的迷思 - 成因探尋之一

自殺者的迷思 - 成因探尋之一

　　個人並未曾深入了解，何以現代人這麼容易以死解脫自己的生命。但直覺上，隱隱約約以為在根源上，其中之一或是受到佛教「往生觀念」的影響吧？筆者目見耳聞，凡台灣的喪家大多都偏好以「往生」代替「死亡」這件事，固然主要為的是減輕喪家的哀痛的心情，這原無可厚非。但反面卻容易造成智識未成熟者的一個錯覺，以為死亡乃是去到了另外一個國度，有似古人的歸隱山林，而往生者又或能夠比歸隱山林更來的自在灑脫，會不會是由於這樣的誤導，使得現代人，尤其是年輕一輩，每當遇有挫折，不順遂不如意的事時，就鑽進這個牛角尖，想以這個辦法逃脫解困，徹底重新來過？如果是這個原因的話，那怕只是潛在的隱性因素，那哲學工作者就應該對社會大眾，擔當起這個矯正偏差觀念的道德義務，尤其是佛教徒，或者是從事佛學研究工作的人，特別應該正視這種不盡妥當的說辭所造成的負面影響，而應加以深入一層的說明，並且正確告知，即使是往生，但極樂世界也絕對不會歡迎那種不負責任的逃避者。

　　寫于人文教會人道關懷網11.26／以下新聞轉載自ETtoday.com

　　疑憂鬱厭世　中山女大學生塑膠袋套頭自殺身亡 2005/11/26 22:41

　　記者鍾錦榮／高雄報導

　　國立中山大學中文系4年級女學生李婉如，疑因憂鬱症困擾，26日下午在宿舍持塑膠袋住套住頭部窒息輕生，李女父母聞訊悲痛，已從台中趕往高雄處理；另李女同校學長李姓男友更是傷心不發一語，全案檢警相驗調查中。

　　警方根據中山大學秘書楊育成及羅姓教官說法，初步調查，死者李婉如(21歲)與其同校中文系李姓學長交往，雙方並都有在補習工作，半年前，李女即因患有憂鬱症，並由李姓男友陪同就診。

　　前晚11時許，李婉如在中山大學翠享L棟620室宿舍，與其廖姓、張姓女室友聊天，後因廖女考量要辦活動，就先行去睡覺，留下李婉如張姓女室友繼續聞聊，2人並有說有笑，根本看不出李婉如有任何異樣，至昨天凌晨李婉如在就寢前，還打電話向李姓學長男友道晚安。

　　不料，26日下午1時20分許，李婉如另1名田姓女室友返回宿舍作功課時，發現在床上的李婉如腳趾發紫，認為不太對勁，就上前摸她身體，竟僵硬不動，直覺不妙，就立刻告訴其他室友並向校方報告及報警處理。

　　隨後，轄區高雄市警鼓山分局新濱派出所及刑事組鑑識人員趕赴中山大學宿舍初步調查，發現李婉如是持塑膠帶住套住頭部，造成窒息死亡，現場沒有任何打鬥痕跡，另在她的床邊找到3包藥物及1包已服用丟入垃圾桶的藥包，並初步認定無他殺之嫌，隨即通知李女家住台中父母。

　　李女父母聞耗傷心不已，就先行聯絡李女的阿姨前往探視，並從台中趕來高雄處理，期間，警方並找來李女的李姓學長男友、室友們及校方秘書楊育成、羅姓教官進行了解，根據校方及同學看法，李女的個性比較內向，但學業及感情上很順心。

　　至於李女為何沒有留下遺書就選擇輕生，警方從電話中初步訪談其父母也不得而知，另其李姓學長男友更是傷心的坐在派出內不發一語，由校方老師安撫其悲傷情緒。

　　全案警方初步研判李女疑因憂鬱症困擾，一時想不開輕生，正報請檢方進一步相驗調查中。

　　樊克偉

論自殺與自律 - 康德與儒家對談

論自殺與自律 - 康德與儒家對談

撮要

　　康德依定然律令之程式，論定自殺乃違反人對自己的完全義務。但此與自殺式的「捨生取義、殺身成仁」似非不相容。後者當是一義務的行為，如是,並不違反康德之意，只有這種自殺方可稱為「自律的自殺」，其餘種種都不是。如是，康德之分析實質上證成了：出於解除自己生命的痛苦的自殺不可能是一自律的自殺，如是，對於自殺的干涉並不違背自律原則的要求。

--待續--

　　李瑞全博士，臺灣國立中央大學哲學研究所所長，香港中華生命倫理學會創建者之一，臺灣《應用倫理研究通訊》主編，專長于應用倫理學與科學哲學。

從儒家倫理論母親胎兒關係

從儒家倫理論母親胎兒關係

　　父母子女是典型的家庭倫常關係，在儒家來說，這是天倫。這種關係可說是每個人通常都具有的，也常是一個人所特有的個人人格同一性的不可缺的成份。這種家庭倫理的關係對於關係中人的道德責任與義務有重要的決定性，即，決定我們在其中的相互對待的道德行為的規範或原則。換言之，父母對子女所具有的義務責任不同於對其他人的子女。一個人可能對其他人的子女沒有任何照顧而不會被指責為不道德，但是，如果對自己的子女，特別是尚未成年和需要照顧的子女沒有盡照顧的責任，則可以被批評為不道德，甚致可說是對兒童的虐待。這種道德現象顯然表示家庭關係不可以視如一般的社會人際間的關係，或把父母子女視如一種各自獨立不相干的個體，只具有一般人與人之間的權利與義務而已。這可說由於父母子女之親密關係決定我們在這裡所採用的道德判斷或原則，不同於一般所謂自由個人主義式的相互的權利義務關係。這種親密關係在儒家倫理觀點上同時是最基本的道德車實踐的出發點，所謂「孝悌也者，其為仁之本與」(註一)一語所表示的義理。西方女性主義者從關懷倫理的角度也見出，特別是母親與子女之關係中所表現出的關懷，使得女性對相關的道德規範有不同於視相關的雙方如各自完全獨立個體的考量方式。親密關係決定當事人應有的權利與義務，不同的親密程度界劃出不同的權利與義務和應有的相互對待的規範。但是，這種關係卻在考量母胎關係上常被忽略。

　　一般而言，當母胎不發生衝突時，一般而言的「母親的涵育」(mothering)都意含母親最能全心全意為胎兒的福祉著想，甚致願意犧牲自己的福祉以保護胎兒。但是，當發生衝突時，如在討論墮胎問題時(註二)，母胎的權利義務卻常被視為如公民社會中人與人之間的權利義務衝突來分析與解決。這一種取向，實是個人自由主義的表現。著名的女性主義者，如華倫(Mary Ann Warren)即表示，由於胎兒並不具備人格性(personhood)的條件，因此，不具備任何道德地位，胎兒也不可以對懷孕者有任何權利或義務的要求(註三)。雖然她後來作了一點修訂，但仍判斷胎兒的道德地位不足以挑戰懷胎者作為一道德行動者所擁有的自律權利，特別是墮胎的決定(註四)。湯遜(Judith J. Thomson)更進而指出，縱使胎兒是一具有完全的生存權利的個體，如一位著名的小提琴師，藉由血管與一位女士身體相連，如果割斷相連的血管，小提琴師即死亡，但這位女士仍然可以拒絕提供身體給其使用而割斷相連的血管，正如懷孕者選擇墮胎時，會使胎兒死亡，懷孕者仍然有完全的道德權利如此做行動(註五)。這種分析的取向，一方面固然是以母胎為兩個獨立生命的關係，同時也是以一般的公民式的關係來看待彼此的權利義務。在墮胎問題上，這種觀點被視為自由主義、無條件支持墮胎的論點。在另一端的觀點，即所謂保守主義的觀點，則認為墮胎是任何時候任何情況下都是不道德的。但是，這種觀點在母胎關係上，卻與前者無異，即，都視為兩個獨立的生命體。只是前者認為胎兒無任何生命權，而後者卻認為有完全的生命權。因而雙方爭議似乎陷於某種意義下的，都是基於不同的價值前提而來的結論。但是，後者支持胎兒具有完全的生命權卻或是建立在某一宗教信念上，而事實支持不足，或是基於某種潛能論證而有謬誤。

　　對於母胎關係的分析，有學者認為可以有三種模型。第一種如上所述的以母胎為各自獨立的生命體，第二種則是認為母胎是一單一生命體，胎兒只是母體的一部份，第三種則是以兩者為「非一非二」的關係(註六)。在第一種模式中，如果視胎兒為具備完全的生命權，則無異把母體降抑為容器的工具；如果視胎兒為無異於一團細胞組織的生命，則胎兒雖與母親各為獨立生命體，但由於其倚賴性和不具備人格性，因而相對於作為獨立道德人格的母親所具有的權利，胎兒的生命權實無足輕重，母親的一切決定都必須被尊重。在第二種模式之下，胎兒並不具備獨立地位，並沒有真正的母胎衝突的問題。因而母親的決定即成為唯一的決定，也是唯一有權對其身體作出決定的獨立的人格個體(person)或道德行動者。但是，正如John Seymour指出，這兩者都不切合我們的經驗和日常用語所表示的母胎的關係。因此，他認為應採取兩者為一種「非一非二」不可分的連結關係。在這種關係中，母親是胎兒唯一的和合法的代理人，代理胎兒的福祉。這一模式可以容許有母胎衝突的情況出現，但是，母親卻是唯一的具備足夠自律地位的決定者。因此，母體的決定，如拒絕採取剖腹生產以保障胎兒的福祉，即成為最後的決定，其他第三者不得強加不是孕母自願的行動在孕母身上。這第三種模式雖然有點在實質上不出第一種模式下的自由主義的立場，即以母親的決定為最後，而其他人都不能代表胎兒表示異議，但這一模式已觸及母親對胎兒的福祉有一定的義務，確是較切近我們一般對母胎關係的經驗和論述。但是，這一說法尚未能明確點出所涉及的母親對胎兒的義務的根源和如何確定。

　　在墮胎問題上，母胎的關係常被視為一種外在關係，如同兩個獨立不相干的生命體，而其中一位則是具備充足人格個體身份的道德行動者，另一方面則是一生命初期，極倚賴母體的胎兒，因而兩者在道德天枰上的地位顯然大相懸殊。而這一取向的論述，又常以胎兒之健康或繼續存在，如在強制剖腹生產或不准墮胎的情況，為有侵犯或最少是阻?了一位道德行動者的自律自主的權利，這顯然也是一種偏頗的預設。不管引生受孕的原因為何，在胎兒本身來說，它都是無辜的。當然，不因為它是無辜而可要求懷孕者承受一切後果。換言之，在強迫成孕或胎兒有嚴重畸形或引致孕母死亡等情況下，懷孕者有權利採取任何相應的行動，包括墮胎等。但是，當一個胎兒被產生出來時，不能說當事人完全沒有任何相應的義務。縱使胎兒不足以說具有完全的人格個體的權利，不能被判為把具有目的性的人格個體貶為工具，但是，製造一個生命然後把它扼殺，這對於作為一道德行動者來說，也不能說沒有道德的缺失。正如我們道德上不能接受對動物生命的隨意玩弄殺害，不一定關涉到此生命是否有感受痛苦的能力，更何況一人類的生命體。在這一點上，康德的提醒也還是有道德意義的：當我們對動物殘忍時，我們的心腸會硬化，也將會同樣對其他人同樣不仁。

　　回到胎墮問題最原初的一種設想：即懷孕者是一道德行動者，因此，其他人對於她對自己身體的任何處理或決定，都必須尊重，不能強加任何非其自願的行動在其身上，諸如禁制墮胎，強制剖腹生產，限制行動等。固然，我們必須尊重一位道德行動者的自律自主決定，否則我們的社會法律與自由等權利和制度都會崩潰。但是，一道德行動者所以可貴，所以具有如高的道德地位，也正因他是能秉持道德自律而行的生命，正因他能作道德反省、道德判斷和道德行為的人格個體。因此，他所作的行為並不能單從他的權利來論斷，而必須同時涵蓋他作為一道德行動者所應具有的道德義務來判定。很明顯的，如果一個道德行動者產生一個生命，他不能以此生命體為完全獨立於他之外，而可以不管其可能有的不幸後果，而掉頭不顧。對生命的福祉毫無感覺的存有恐怕也不足以稱為道德行動者。一位道德行動者縱使盡了力也不能置一生命體於其性分最自然生長發展之處，仍不免道德上的遺憾。

　　一位道德行動者所處的行動領域，我們稱之為「道德社群」(moral community)。人間社會原則上即是一道德社群，而非一自然狀態的荒野世界，即，不是一叢林法則主宰的世界。以儒家的名詞來說人間社會即人文化成的世界，此即是一道德社群的世界。這個世界之可貴是在於以道德法則為首出的世界，是作為道德行動者的存有，即人類，通過其自覺的道德行為所開創的世界。在人與動物、植物、以至天地萬物之間，道德行動者莫不以道德的行為覆被這個世界的一切存有，諸如他不能原則上否決對動物應有道德義務(如不能虐待，滅絕等)。此實表示在道德領域之中，人與其他生物生命都不是在一各自完全獨立不相干的狀態。生命與生命有其內在的連繫，不是道德行動者，如動物等或不能意識及之。而道德行動者之可貴在於他能反身而誠，在不忍人與物之心之內，自覺此種連繫而產生道德自律的自我要求。在道德行動者之間，此世界更兼有相互的利他和道德回報(reciprocity)的義務。此世界中最基本的單位即是家庭。家庭的親密關係使得道德社群的分子之間的道德連繫具有更高度的權利與義務的關係。父母對子女有特殊高度的道德義務，這是不分中外普世皆然的一種現象，其中一個可以說的理由是隱含了子女的生命是父母有意所衍生的，父母由此對其子女比對其他人之子女有不可推卸的義務。例如，父母不能像對其他人的子女般不養育拂顧自己的子女。儒家的特色在於更發揮道德反省的原動力，由反顧自身所受於父母而強調子女同樣對父母有反哺的義務，這即是孝悌的義務。這是典型的道德回報的義務表現。而普遍於道德社群，更突出於家庭倫理的是，對於弱勢和易受傷害的分子的加重保護的道德義務，如我們一般總在道德上自覺對弱少者有更多不傷害和仁愛的義務。甚至在一家之內，父母也總自覺多關注較幼少的子女。從這一倫理角度來看，自由個人主義者對母胎關係的論述顯然完全不切合道德行動者對胎兒的應有的道德義務。

　　也許自由個人主義者會指出，胎兒只近乎一團細胞組織，既不具有任何知覺和感受能力，也沒有與人溝通的能力，其地位遠比不上一成年甚致幼少的動物。但是，一方面，墮胎的意義總不同於割去自己身上一些無用或有害的組織。另一方面，作為一道德行動者具有所有主動的道德與感受能力，並不期待另一方的主動回應。而事實上，胎兒與母體的直接連結，有如身體各個部份的連結，其感通幾乎不須要任何媒介。母親對胎兒的感應常不必知道胎兒有沒有感知能力。關鍵是胎兒總在母親的道德社群之內，而且與母親建立了一種親密的內在關係。在這個意義之下，湯遜以外在式的小提琴家與女士之血管連結實作例子實不相應。當然，這種親密關係只在起步之中，對道德行動者的母親之人格塑造不一定有顯著的作用。但是，卻不能因此忽視這一關係在道德上的影響和涵義。

　　在墮胎的爭議中，主要的關鍵是這一內在關係能否被解除。在許多墮胎的條件中，如果成孕不是當事人的自由意願，則懷孕者自可不必承受上文所謂創造出一生命即伴隨有更特殊的道德義務所拘限。此時懷孕者視胎兒為一外在客體，甚致是一入侵的客體是可以接受的。但是，懷孕者基本上的考量仍必須依一道德行動者的自我要求而為。正如我們受傷害並不足以證成我們可以對傷人者加以違反道德規範的報復。此儒家所謂「以直報怨」的君子之道，不能以小人的「以怨報怨」，即以不道德的方式來報復，更何況胎兒本身不可能是任何的加害者。此亦表示一道德行動者的合理行為總在一道德社群之規範內。換言之，懷孕者對不受歡迎的胎兒也總得有適當的道德規範的對待方式。在這個意義之下，明知會成孕而不作預防，或事後反悔而墮胎，不能不說對所產生的胎兒有道德上的欠負。在真實而不在原初預期中而出現的困難，經審慎反省而沒有其他解決方案，墮胎也許是值得原諒的最後出路。其他種種為了個人興趣或利益，或只是方便，墮胎者的行為並不足以稱為道德行動者的道德自律自主的行為，而毋寧是一自私的決定，是妄顧胎兒被生又被無意義殺害的不道德行為。

　　註一：語出＜論語「學而」2＞，此處所謂「為仁之本」不能解作「為"仁之本"」，把孝悌看成比仁更基本，這有違孔子在＜論語＞的基本義理。而歷代註解都以孝悌是「為仁」之本，即成功仁之德行的最根本的實踐方式和出發點。

　　註二：為免不必要的爭端，以下所說墮胎是指早期墮胎，除非另有說明。

　　註三：參見其著名的經典論文："On the Moral and Legal Status of Abortion"，此文原刊於The Monist, vol.57, No.1 (January 1973)。此文其後被收到許多不同的論文集，如 Tom L. Beauchamp & LeRoy Walters (ed.) Contemporary Issues in Bioethics, 5th Edition (Belmont, CA: Wadsworth Publishing Co., 1999)，頁222-231。

　　註四：參見其Moral Status: Obligations to Persons and Other Living Things (Oxford: Clarendon Press, 1997)，頁201-223。

　　註五：參閱其"A Defense of Abortion"，原刊於Philosophy and Public Affairs, vol.1,No.1(1971)，pp.47-66。此文其後刊於許多論文集中，如如 Tom L. Beauchamp & LeRoy Walters (.ed.) Contemporary Issues in Bioethics, 5th Edition (Belmont, CA: Wadsworth Publishing Co., 1999)，頁202-211。

　　註六：參閱John Seymour之"A Pregnant Woman's Decision to Decline Treatment: How Should the Law Respond?"，此文原刊於Journal of Law and Medicine 2(1), 1994, pp.27-3，現刊於如 Tom L. Beauchamp & LeRoy Walters (ed.) Contemporary Issues in Bioethics, 5th Edition (Belmont, CA: Wadsworth Publishing Co., 1999)，頁261-267。

參考文獻

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　　2.Mary Ann Warren, Moral Status: Obligations to Persons and Other Living Things. Oxford: Clarendon Press, 1997.

　　3.Judith J. Thomson, "A Defense of Abortion", Philosophy and Public Affairs, vol.1, No.1 (1971), pp.47-66.

　　4.John Seymour, "A Pregnant Woman's Decision to Decline Treatment: How Should the Law Respond?", Journal of Law and Medicine 2(1), 1994, pp.27-3.

　　5.Shui Chuen Lee, " An Analysis of the Moral Status of Human Embryos and Embryonic Stem Cell Experimentation", in Conference Proceedings of the "Third International Conference of Bioethics", organized by National Central University, Chungli, July 24-30, 2002.

　　6.Shui Chuen Lee, 'A Confucian Concept of 'Personhood' and Its Implication for Medical Ethics', in Ole Doering and Renbiao Chen (eds.)《Advance in Chinese Medical Ethics》(Hamburg: Institut fur Asienkunde, 2002), pp. 167-177.

　　7.Shui Chuen Lee,"On Relational Autonomy: From Feminist Critique to Confucian Model for Clinical Practice"，發表於2004年初由中國醫學科學院和中國協和醫科大學生命倫理學研究中心2004年1月4-7日在北京舉辦「北京國際生命倫理學學術會議」

　　8.Tom L. Beauchamp & James Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford: Oxford University Press, 1st edition, 1979，5th edition, 2001.

　　9.Tom L. Beauchamp & LeRoy Walters (ed.) Contemporary Issues in Bioethics, 5th Edition. Belmont, CA: Wadsworth Publishing Co., 1999

　　10.H.T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics. New York: Oxford University Press, 1996, Second edition.

　　11.Helga Kuhse & Peter Singer (ed,) A Companion to Bioethics. Oxford: Blackwell Publishers,1998.

　　12.李瑞全著《儒家生命倫理學》，鵝湖出版社，台北，1999年。

　　李瑞全博士，臺灣國立中央大學哲學研究所所長，香港中華生命倫理學會創建者之一，臺灣《應用倫理研究通訊》主編，專長于應用倫理學與科學哲學。

母胎關係：引言

母胎關係：引言

　　在墮胎爭議上，母胎關係是主要的關鍵。這種關係可以從兩個基本的角度來探討。其中的一個角度是視兩者是一各自獨立的人格個體，進而分析兩者各自具有的權利，諸如生命權、身體自主權等。這種權利涉及孕母和胎兒所具有的道德地位。孕母無疑是一道德行動者，具備自律自主的權利，任何未經孕母同意而加諸她身上的行為，都被認為基本上是一侵犯其人權的行為，縱使是基於保護胎兒的必須行為也被認為都是對當事人的一種迫害，也常被批評為傳統父權宰制的表現。墮胎爭議中另一個常被考量的觀念是胎兒的道德地位。胎兒具有怎樣的道德地位是構成墮胎是否道德的主要因素。除了通常的兩極肯斷，即自由主義者之否定胎兒在早期有任何道德地位和保守主義者之肯定胎兒自受精卵之後即具備完整的人格地位即最高的道德地位之外，胎兒的發展階段常成為其道德地位的根據。簡言之，胎兒愈長，道德地位愈高。因此，一般認為早期墮胎可以接受，晚期墮胎則不可接受。中期則較多爭議。

　　但是，這種假定孕母與胎兒是兩個各自獨立存在的生命體，彼此間像完全互不相干的獨立個體一般，並不與我們的經驗與用語相應。我們常認為母胎之間具有的是一種非常直接緊密的關係。兩者是一生命共同體，既可區分又難以獨立視之。因而有學者提議應視為一種「非一非二」的關係。生命之間的關係構成特有的權利與義務，猶如父母子女之間有超乎一般公民之間的權利義務。因此，母胎之間的關係顯然是處理兩者在有衝突和沒有衝突的情況中最主要的考量。如果在沒有衝突時我們都認同和尊重孕母對胎兒的權利和義務，則在有衝突的情況，如墮胎，母胎關係顯然也有重要的決定作用。在這方面，關懷倫理學與儒家都應提出不同和新的構想和道德評價。然而，這方面的探討目前在文獻上尚不多。本期專論可說是一個開始，希望能對母胎關係和相連而生的墮胎問題，提出一些新的論述。

　　李瑞全博士，臺灣國立中央大學哲學研究所所長，香港中華生命倫理學會創建者之一，臺灣《應用倫理研究通訊》主編，專長于應用倫理學與科學哲學。

安樂死之語意分析

安樂死之語意分析

　　由於近代醫學進展，使我們對各種疾病的控制與理解日益增加，因而在醫療方面出現很多在以前不會發生的情況或案例，如一個人已腦死而仍可維持其呼吸的植物人，可以知道一個癌症後期的病人將於不久死亡，而在此之前會有一段痛苦的歷程，等等。這些案例的出現和不斷增加，不但使我們現行的醫療設備日感不足，也促使我們反省傳統和日常生活中的倫理與道德判斷之不足。因為，這些案例常是傳統倫理學所分析或回應的倫理問題之外的情況。而且，這些情況常是一種道德兩難的事例。例如，一個腦部受了不可逆轉傷害的植物人，一方面他或她或是要依賴呼吸機器之助或是不需要如此，而可存活的狀況，停止這種病人的醫療或照顧明顯違反我們平常的不傷害的道德要求。但另一方面，這個個體在醫學上是永不能有任何改進的，也不能與任何人溝通，這樣一種植物式的存在，既不像是一個人的存在，也不見得能享有些甚麼幸福，如此無限期地繼續維持「它」下去，又是否是人道的呢？似乎讓「它」的生命終結是對「它」和對所有有關的人都是一種福祉。更不要說這樣的案例愈來愈多的時候，社會的醫療資源會被佔用相當部份，而使其他病患受不到適當的照顧。

　　但是，這一類的問題，一方面它是一種道德的兩難，而且由於涉及人命的生死，使它成為一類非常嚴重的道德抉擇的問題。另一方面，這類問題在現代社會的日益增多是一不可免的事實，而且會在不長的年日裡急劇增加，我們不可能置之不理。事實上，在任何一個現代社會裡，這一類的問題已使當事人不得不採取這樣或那樣的方法來解決，而這些解決的方式常是暗地裡進行或執行。其中是否有不符人道的地方，或是否被濫用誤用等，都是我們所不願見到的。因此，反省及分析這一類的問題，可說是現代社會的一個迫切的課題。這一類的問題在哲學中即屬於近數十年在西方相當流行的應用哲學或應用倫理學的課題。安樂死（euthanasia）是應用倫理學分析的重要問題之一。像所有哲學問題一樣，一個有意義的討論先要有一清晰的概念。以下即運用語意分析來釐清安樂死這一概念所包含的多重意義和與此相關的其他概念，作為規範分析之先的預備。這種語意分析也可以說是應用倫理學的研究方法的一部份，並可藉此以表明應用倫理學的內涵和可作出的貢獻。

一、安樂死的涵義

　　如同現代倫理學之分為規範倫理學與後設倫理學一樣，應用倫理學的研究方式是先採取後者的語言或概念分析，把有關問題所涉及的概念，如本文中之「安樂死」此一概念，或有關問題本身的意義，先作一意義釐清的分析；然後才進入價值規範的反省，依有關的倫理價值取向或不同的道德哲學體系，嘗試對這一問題出一些規範性的審察和建議。在這一節中，我們先分析「安樂死」一詞的意義。

　　「安樂死」一詞的日常用法中，有是指所謂的「仁慈的殺死」（mercy killing），因為這一殺人的行為是為了解除死者的痛苦而進行的，而這也是安樂死一詞原初所具有的一個意思。但是，一方面不是所有解除死者痛苦的殺害都是安樂死，另一方面，我們有時候把流浪貓狗，或不能再參加比賽的傷馬等殺死，也是所謂的仁慈的殺死。顯然，這不是我們所意謂為那些有待解決的問題中的當事人進行安樂死之意思。也有以「安樂死」為「尊嚴的死」（dying with dignity）。此因主張安樂死的其中一個理由是，那種生存的狀況已使當事者不但沒有生存的意義，甚至是一種變得比豬狗都不如的生存，諸如這種生存只不過是不斷地受病痛煎磨以至於死，這種煎磨使人喪失最低限度的人格尊嚴，許多時真是生不如死。因此，安樂死也就是有尊嚴的死亡。這個用法是把支持安樂死的一個理由弄成是它的基本意義，這自然不足以顯示這個概念的全部意涵。而且，這樣似乎也使得以下考量安樂死的論據成為偏向有某種價值意指的討論。

　　由於這個詞在現代人的生活中常被使用，它的意義許多時候並不很確定。一個較能適合我們需要的方式是從一些與這個問題相關的案例中，選取一些典型的例子，分析出其中的基本意涵，作為這個詞在以下討論中的基本意思。我們可以選取在安樂死的討論中常被引用的一個案例來進行分析，這個案例是韋曹士（James Rachels）所用的一個典型例子：

　　亞拔是一住院的病人﹐他已是癌病後期，該病已擴散到全身。此病所引起的極度痛苦已不再受到控制。每隔四個小時，他會有一止痛藥，但由於經過長期的服用，他對這一藥物已產生一種忍受力，直至現在它只能在每次服食後為他解除幾分鐘的痛苦。亞拔知道他的這個癌病是絕症，不管怎麼樣他都是必死無疑的。他不想在痛苦中苟延殘喘，因此，他要求醫生為他進行一致命的注射來結束他的生命，以免受更多的痛苦。他的家人也支持這個要求。（註一）

　　韋曹士認為，如果他的醫生答應亞拔的要求，這就是一個典型的安樂死的例子。他進而依據這個例子列出安樂死的幾個重要的成素：

　　一、這病人是有意地被殺死的，
　　二、這病人不論如何總是在短期內死亡的，
　　三、這病人受到非常可怕的痛苦，
　　四、這病人要求被殺，
　　五，這一殺人行動是一仁慈的行動；即，殺人的「理由」是為了防止更多的不必要的痛苦，而且是為病人提供一「好死」（good death），或最低限度是這種情況中不能更好的一個方式。（註二）

　　在這些成素中，一至三的條件都很明確而無疑是安樂死所必要的構成條件。第四與第五的兩個條件卻可有商榷的地方。首先值得指出的是，在第一條中所隱含的一個意思，即，此行動是由當事人之外的一個第二者執行的。所謂「有意」是指執行這個行動的第二者，不是當事人的意願問題。如果行動者也就是當事人自己，則這只是一自殺的行為，而不在所謂安樂死的範圍之內。如果第二者的行動只是提供某種協助，如藥物或器具讓當事人自己採用而致死亡，這在當事人可說是自殺，而第二者則屬於協助其自殺，這是與樂死相當接近的所謂「協助自殺」（assisted suicide）(註三)。這種行為由醫師執時，也有許多可以和值得爭議的地方，但應與安樂死區分開。因此，這第一條可以更明確地寫為：行動者是有意地殺死當事人或病人的。至於第二和第三點則較少爭議，但是，一方面這兩個條件的成立需要由有專業的醫師來鑒定，而其成立的實質內涵，例如，如何確定為不可救治或減低痛苦等，也會隨醫藥進步而有所改變。

　　嚴格來說，韋氏這個例子是一個我們在下面所說的「自願安樂死」的情況。但是，由於安樂死所涉及的不必是當事人所自願的，如類似情況中之昏迷的病人，老化痴呆的老人或嬰兒等，其自願意向是不能或難以決定的。因此，這些成素中的第四點可以在分類時再加以考慮。至於第五點，韋氏列明此為一仁慈的行動，即一有道德理由的行動。這自然也是確定怎樣的行動才真是安樂死的一個方式，以免與其他類似但可能極不相同的事例混淆。但是，一方面正如上述所已指出的，這樣把支持的理由寫進這個概念之中，實不很適當，除非這是不能避免的一回事。由於行動之為某一行動常與其目的有本質的關係，常可以界定一行動的特性。以下嘗試以行動的目的取代行動的理由。另一方面，第五條所表示的一個特點卻是與安樂死的目的非常相關的，此即所謂「好死」的意思。因為，安樂死的一個基本指向是為當事人解決痛苦，自然要求在解決的方式上盡量免除痛苦，更不要說使當事人受到比原初病症更大的痛苦了。不符合這個條件的行動自然不是一個安樂死的行為了。換言之，這個行動的目的是要消除病人在第三條中所說的痛苦，而在達成這個目的所要進行的殺害所採用的方法所引致的應是最低限度的痛苦。這一點是界定安樂死的意義非常關鍵的一條，但適宜作部份的修訂。

　　現在我們可以把韋氏的條件整理為以下四個成素，用來界定安樂死的內涵：

　　一、這病人是被第二者有意地殺死的，
　　二、這病人不論如何總是在短期內會死亡的，
　　三、這病人受到非常可怕而不可減除的痛苦，
　　四、這一殺人行動的目的是為了防止更多的不必要的痛苦。

　　這四個條件除了可以包括一般在醫療案例中值得反省的安樂死的各種類型，諸如上述的例子。同時，它也可以把一些不相干的用法，如所謂的流浪貓狗的人道毀滅排除。甚至可以排除一些在道德上並不真是那樣嚴重的兩難的事例，如一個患有唐氏綜合症，即所謂「蒙古兒」的嬰兒，由於食道蔽塞，父母不簽授權書給醫院進行手術，而被活活餓死的案例（註四）。換言之，這種案例不能算是安樂死的範圍內的例子，而其違反道德的嚴重性也已獲得公認。因此，上述的四個條件大體上可以確定那些是我們願意及覺得需要加以認真思考分析的安樂死的情況。

二、安樂死的分類

　　討論安樂死的其中一個目的是在尋求安樂死的立法，而安樂死的一個易招反對的歷史理由是它曾被德國納粹黨濫用，最初作為對老化和不可救治的病人的「仁慈的殺害」， 進而為消除社會渣滓的工具，最後成為集體屠殺猶太人的法律。爭論的雙方常在引用或反對不同的安樂死的事例或類型。因此，我們如果要對安樂死作一性質上的分析，以及對其作道德性的確定，則必須對不同型態的安樂死，有進一步的剖釋，方可進而判別不同型態的安樂死之道德意義，不可一概而論，更不可籠統而論。上述的界定，並沒有涉及安樂死中當事人的意願問題和執行安樂死的方式。這兩方面的考慮，可以提供討論安樂死所應注意的不同種類，和相干的道德論據。

　　首先，在當事人的意願方面，安樂死的區分常常出現的是自願與非自願的區分。在這個區分上，嚴格來說，實際上是有三種可能性的，即，自願（volutary）、非自願（non-volutary）與反自願（involutary）。所謂自願樂死是指當事人在有足夠的自律自由的狀況下，作出安樂死的要求；反自願安樂死是指在當事人明確反對的情況下，強制地執行的安樂死；而非自願安樂死則指在當事人無法作出任何有意義的同意，諸如在昏迷中的植物人，智能極低的智障病人，剛出生的有遺傳病的嬰兒，等等，由第二法人（second party）如醫師、父母或家屬，對他們所進行的或要求的安樂死。其中，討論得較少的是反自願的安樂死。因為，違反一個人的自律自願是對一個人的最大傷害，除了這可說是違反了如上所指出的，安樂死所意涵的基本精神外，（因此，嚴格說來不是這裡所界定的安樂死），這種強制性的行為使當事人的基本人權，在沒有侵害其他人相類的權利之下，被強行剝奪。它所造成的對當事人與社會的傷害如此明顯，實在使它變成殺人的藉口，其為不道德實無所置疑。而歷史上強有力的例子即是納粹黨之屠殺猶太人。因此，這種安樂死通常不在探討安樂死的道德性的有意義討論之中，但是卻常是作為反對自願安樂死所導致的滑波結果。正如上述所說的，依據我們的界定，這種安樂死所產生的痛苦可以說是大於引生痛苦的絕症；因為，不管一個人所受的痛苦有多大，也不管旁人的判斷為何，一個人在這種痛苦的情況下仍拒絕安樂死，可以說已經無疑的表示了死亡對他而言才是最大的痛苦。因此，我們可以據此理由而把這種情況排除在值得考慮的安樂死之外。由此可見一個清晰的概念實有助對問題的解決。

　　對於自願與非自願之區分，在一般的情況中是較為容易判斷的。因為，在正常的情形下，一個達到合法年齡的成人所作的自由選擇，即足以說為是一自願的表示。而根本不能表示意願，如昏迷中的人，或未成年的兒童，縱使有所表示，也構不成合法的意願表示。因此，加諸他們身上的行為都是非自願的。但是，實際的情況卻遠為複雜。因為，所謂自願的情況要包括一些先行的條件，如果沒有滿足這些條件，縱使是一個智力正常的成年人，他所作的意願也還不算是一種自願行動。這些先行的條件包括：首先，當事人在作判斷時是否有受到外來壓力的不當影響，如在某些強制之下，或某些使他不敢抗拒權威的影響之下，如獄官之於囚犯，醫生之於病人等；其次，當事人在作判斷時，是否在擁有及理解有關的正確資料或資訊之下作出的決定，因為，在受騙的或不理解的情況下，他的選擇就不算得是在自律下的自願同意。這兩項通常是所謂的「諮詢後同意原則」（Principle of Informed Consent）所規定的其中兩個條件（註五）。至於如何判斷一個人是否在正常的情況則更不容易，因為，一個人在極度痛苦之中所作的判斷不必是他在平常中所接受的，因此，一個選擇之是否達到這樣的自律自願，也要在當事人是在所謂正常的心理狀態之下所作的抉定，否則他所作的取捨也不能算真是自願的。因此，病人的心理狀態常要有所檢定，如進行某種心理或精神測試，以確定病人的正常程度。同樣，智能也是一個決定性的檢定標準。這都是關於作出自願的能力之鑑定。一般而言，在合乎安樂死的情況中，由於病人可能常在極度痛苦之中，其選擇之是否合乎上述的要求是不無疑問的，因此，自願安樂死的判定需要相當詳細與明確的審核（註六）。

　　對於安樂死的另一個區分是從採取進行安樂死的方式來劃分的。因為，在上述的第四條之中，並未規定達到當事人死亡所採用的是什麼方法。在具體內容上，這可以是多樣的，不必也不容易完全規定。但在方法的形式上則可分類為主動的（active）和被動的（passive）兩種。上述韋氏所舉的例子是一主動安樂死的例子，如果醫生應病人的要求而給他一致命藥物的注射。換言之，主動安樂死所指的是第二者的行動，包括運用一些外加的事物，是直接引致死亡的原因。如果第二者或醫院只是不積極採取醫療措施，因而是消極的行動，讓病人由於自己的病症而死亡，則是一般所謂的消極安樂死。這一種區分有時被評為是沒有真實意義的（註七），甚至是在道德上並沒有分別之處（註八）。這個觀點主要是認為所謂消極的行動，實質上也是一種行動。因為，不去醫療一個病人，而讓病人死於其病症之發作，此一行動也無疑於是該病人致死的原因。至於中止病人一直在進行的醫護工作，例如關掉他的呼吸器，則更明顯地是一有所行動，而且是直接使病人死亡的原因。法庭之常認定此種行為屬於謀殺，正是對此行動之責任之認定。此所以醫生多不願或不敢做類似的行動。但是，很明顯的是，這兩者在法律的觀點中是有分別的，只不過對於某一行為之為主動或被動的判定不同。另一方面，這一個區分不只在法律上有責任不同的後果，而依上述的劃分，就死因的確定上也還是可以有明確分別的。換言之，在主動安樂死之中，病人之死在死因上是與其本有之疾病無關，而純粹是一外加的因素；而在被動安樂死之中，死因完全是病人已有的病症所引致的。這一區分的重要性不但在法律上有差異，在一般的道德的判斷上也有一個通常的差異，有如對待殺人與無奈地看著一人被殺的區別。關於其中的道德上的差異，留待另文再進一步分析。我們可以暫時接受這一區分。

　　與消極安樂死常有意義上混淆的另一個概念是「自然死亡」，後者也常與醫生放棄搶救相關。基本上，自然死亡是在醫師判定對病人所進行的醫療已沒有真正療治的作用，或所作的療治只有短期的延長病人生命的作用，而非真能醫治該末期病症的，而且常是所謂非必要的和產生相當痛苦的療治方式，甚至可能與當事人是否能理解這種療治有關，如嚴重智障的病者。但是，在概念上，這兩者還是應當可以而且嚴格區分，以免使已經非常難以處理的爭議更混淆不清。

　　如果我們把這兩種區分作一排列組合，我們可以得出六種類型的安樂死，即，自願主動的，自願被動的，非自願主動的，非自願被動的，反自願主動的，反自願被動的六種。這六種樂死的情況都可以在現代社會中出現，而它們的道德性質應當予以適當的區分與建立。但再進一步的分析則屬規範的分析（normative analysis），此則需另文為之(註九)。

　　*本文原是多年前的一篇未還成的長文中的第一、二節，現先整理發表，期有助於相關討論。

註釋

　　一、引自韋曹士之「Euthanasia」一文，該文刊於 Tom Regan 編之《Matters of Life and Death》（Philadelphia: TempleUniversity Press），頁 28-66。

　　二、同上，頁 29。

　　三、有關這方面的討論，可參考 Tom L.Beauchamp 與 James F. Childress合著之《 Principles of Biomedical Ethics》 Fourth Edition（New York: Oxford University Press, 1994），第四章，特別是頁 235-241。

　　四、此案例參見 Tom L.Beauchamp 與 James F. Childress合著之《 Principles of Biomedical Ethics》（New York: Oxford University Press, 1979），第一版之第十八個案例，見書頁 267-268。

　　五、同上，參見頁 62-82。

　　六、同上。荷蘭是目前世界上可以依法執行安樂死的唯一國家，對進行安樂死的自願表現，有相當嚴謹的規定。請參考 Brendan Minogue著《Bioethics: A Committee Approach》（Boston: Jones and Bartlett Pub., 1996），第三章，特別是頁 76-78。澳洲一個省份曾在一九九六年通過安樂死的立法，並執行了一次，但其後卻又為聯邦政府所推翻。
　　七、同上，頁106。

　　八，此為韋曹士的一篇著名論文「Active and Passive Euthanasia」所提出的觀點。此文原刊於《The New England Journal of Medicine》（January 9, 1975）第 292 卷頁78-80；此文被收到很多不同的論文集中，本文主要引自 Jan Narveson 所編之《Moral Issues》（Toronto: Oxford University Press, 1982）一書，頁 1-6。

　　九、關於安樂死的規範分析，英文篇章極多。中文方面則較少，較嚴謹的討論可參考邱仁宗著《生死之間－－道德難題與生命倫理》(香港：中華書局，1988年)，第六章，楊樹同著「論安槳死樂」，該文收於國立中央大學哲學研究所主編之《應用哲學與文化治療學術研討會論文集》（中壢,，1998年），頁 247-258，及孫效智著「安樂死的倫理省思」，該文刊於《哲學雜誌》第十九期 (台北：1997年) 頁 087-109。

　　李瑞全博士，臺灣國立中央大學哲學研究所所長，香港中華生命倫理學會創建者之一，臺灣《應用倫理研究通訊》主編，專長于應用倫理學與科學哲學。